Pflegeversicherung

Mit Wirkung zum 1. Januar 1995 wurde die soziale Pflegeversicherung in Deutschland eingeführt. Diese Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, die jeder arbeitende Mensch in Deutschland haben muss.

Aufgabe dieser Versicherung ist es, die Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit zu leisten.

Hilfe wird bei dieser Versicherung nach Grad der Bedürftigkeit festgestellt und gewährt. Hier wird ein Pflegegeld gezahlt und Kosten bei professioneller ambulanter oder stationärer Pflege übernommen. Selbst Kosten, die entstehen können, wenn Sie ein Hilfsmittel brauchen, die das wohnliche Umfeld betreffen, können durch die Pflegeversicherung übernommen werden. Bei dieser Versicherung werden die Kosten im Rahmen der Höchstsätze gezahlt und nicht wie bei der Krankenkasse, nur teilweise.

Auch notwendige ärztliche Behandlungen werden hier voll abgedeckt, obwohl die Pflegeversicherung keine Vollversicherung ist.

Pflegeversicherung

Obwohl die Pflegekassen bei den gesetzlichen Krankenkassen eingerichtet wurden, haben diese, ihre eigene Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts. So sind alle gesetzlich krankenversicherten Personen auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privatversicherte müssen sich bei ihrer Krankenkasse auch Pflegeversichern. Dieses hat den Vorteil, dass keiner bevorzugt oder benachteiligt wird. Das ist eine enorme Entlastung für die Gemeinde, von denen diese Kosten aus der Sozialhilfe getragen worden ist. Aber auch Familien, die bisher die Kosten alleine tragen mussten, werden hier finanziell entlastet.

Bevor die Pflegeversicherung einen Leistungsanspruch zahlt, wird erst einmal geprüft, ob hier nicht andere Leistungsträger herangezogen werden können. Sind keine anderen Leistungsträger in der Leistungspflicht, dann muss die Pflegeversicherung die Kosten übernehmen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden aber nur auf Antrag eines Antragsberechtigten gewährt. Einen solchen Antrag kann jeder stellen, der das 15. Lebensjahr vollendet hat. Bei jüngeren Antragstellern müssen die Eltern oder die gesetzlichen Vertreter diesen Antrag stellen. Die Pflegeversicherung muss binnen 5 Wochen nach Antragseingang über die Entscheidung einen schriftlichen Bescheid erteilen. Für jede weitere Woche, die über die Frist hinausgeht, muss die Pflegekasse einen Zuschlag von 70 Euro an den Antragssteller zahlen. Sollten Sie eine Leistung vor dem Erstantrag bekommen haben, so wird diese nicht rückwirkend vergütet. Dieses gilt aber nicht, wenn Sie eine höhere Leistungsstufe zugeordnet bekommen. Verringert sich dagegen die Pflegestufe, tritt eine geringere Leistung ein. Sollten Sie eine Leistung nur über einen bestimmten Zeitraum erhalten, dann muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Dieses muss Ihnen von der Pflegekasse gesagt werden. Sollte der Antrag verspätet eingehen, dann wird dieser behandelt, wie ein neuer Antrag.

Das Pflegegutachten

Um die Pflegestufe feststellen zu können, muss erst einmal eine Untersuchung vom MDK gemacht werden. Die Pflegekasse lässt dieses Gutachten machen, um so die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand zu bestimmen. Sollten Sie unabhängige Gutachter zur Prüfung bekommen, dann muss die Pflegekasse Ihnen drei Gutachter zur Auswahl stellen. Ist schon im vorn herein die Aktenlage klar zu ersehen, dann kann die Einstufung auch nach Aktenlage bestimmt werden. Sie haben auf alle Fälle ein Recht darauf, dass Ihnen mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird. So kann der Gutachter feststellen, was Sie alles brauchen. Es können zum Beispiel die gewöhnlichsten Dinge wie Körperpflege, Ernährung und die Mobilität betreffend sein. Mit einem solchen Gutachten erläutert der Gutachter der Pflegekasse, ob und wie viel Sie pflegebedürftig sind.

Anhand des Untersuchungsergebnisses wird der Patient in eine Pflegestufe eingestuft. Insgesamt gibt es drei Pflegestufen, die sich in der Leistung und im Pflegegeld unterscheiden.

Bei Pflegestufe eins, haben Sie eine – erhebliche Pflegebedürftigkeit. Das heißt, Sie haben einen Hilfebedarf von 90 Minuten am Tag.

Bei der Pflegestufe zwei: schwere Pflegebedürftigkeit. Das heißt für Sie, mindestens 180 Minuten Bedürftigkeit am Tag.

Bei der Pflegestufe drei: schwerste Pflegebedürftigkeit. Hier brauchen Sie 300 Minuten am Tag eine Pflegehilfe und selbst nachts muss ein Pfleger vor Ort sein.

Immer mehr Patienten entscheiden sich für die ambulante häusliche Pflege. So fühlen sich die Pflegebedürftigen in den eigenen vier Wänden wegen der geringeren psychischen Belastungen viel wohler, als in einem Heim oder Krankenhaus. Sollten Sie keinen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, erhalten Sie ein monatliches Pflegegeld. Somit können Sie selber entscheiden, wie das Pflegegeld verwendet wird. Es kann für einen Verwandten genommen werden, der Ihnen bei der täglichen Pflege hilft, oder auch für einen ehrenamtlichen Helfer, der täglich zu Ihnen kommt.

Sie müssen aber damit rechnen, dass die Pflegekasse bei Ihnen in regelmäßigen Abständen vorbeischaut und somit die Qualitätssicherung feststellt. Bei der Pflegestufe 1 und 2, kommen die Prüfer alle 6 Monate bei den Pflegebedürftigen vorbei. Erst ab der Pflegestufe 3, kommt der Prüfer alle 3 Monate und hält fest, wie der Pflegebedürftige gepflegt wird. Sollte der Prüfer feststellen, dass die Pflege nicht sichergestellt ist, oder dass es Pflegeschäden gibt, kann der Pflegebedürftige den Anspruch auf das Pflegegeld verlieren.
Kombinationsleistungen

Dieser Begriff beinhaltet eine Kombination aus Pflegeleistungen und Pflegedienste für die häusliche Pflege. Diese Pflegeleistungen können Sie als Sachkosten abrechnen. Von den 100 % des Pflegegeldes können also 70 % für einen Pflegedienst und die anderen 30 % für einen Verwandten verwendet werden.
Die teilstationäre Pflege

Hier werden Sie zeitweise in einem Heim oder Krankenhaus untergebracht, wenn es nötig ist. Egal, ob dieses am Tage oder in der Nacht sein sollte. Auch hier übernimmt die Pflegekasse die Kosten, allerdings sind die Kosten abhängig von der Pflegestufe.

Auch Leistung zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung ins Berufsleben, kann von der Pflegekasse übernommen werden. Diese Kosten sind allerdings nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden.

Pflegehilfsmittel

Sollten Sie Pflegehilfsmittel benötigen, werden diese Ihnen zur Verfügung gestellt. Es besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 % die bis zu 25 Euro je Hilfsmittel gehen können. Falls Sie ein Hilfsmittel benötigen, muss dieses von einem Pflegedienst bestätigt werden. Wenn Sie in einer Pflegeeinrichtung stationär untergebracht sind, dann müssen Sie hier keine Zuzahlung leisten. Diese Hilfsmittel sind von der Pflegeeinrichtung bereitzustellen. Auch Einmalhandschuhe werden bis zu einem Wert von 31 Euro erstattet, allerdings nur auf Beantragung. Selbst zur Verbesserung der Wohnverhältnisse können Kosten bis in einer Höhe von 2.557 Euro geltend gemacht werden. Auch hier hat der Pflegebedürftige einen 10-%-Anteil selber zu tragen, darf aber nicht die 50 % des monatlichen Bruttoeinkommens überschreiten. Die Einnahmen von Personen, die noch mit im Haushalt leben, bleiben davon unberücksichtigt.